Первичная консультация


Уважаемые коллеги!

С моей точки зрения успех всего лечения, которое я буду проводить пришедшему ко мне человеку, очень сильно зависит от того – как будет проведена консультация? И для того, чтобы консультация дала именно тот результат, который необходим, я провожу ХРОНОЛОГИЧЕСКИЙ СБОР АНАМНЕЗА.

Вы прекрасно знаете, что во время консультации  наши интервьируемые чаще всего рассказывают о себе ту информацию, которую они считают важной, то есть излагают историю своих походов по другим врачам (или же как я говорю – «плюются диагнозами»). И я давно понял, что слушать все это – только терять время. И я частенько прерываю эти излияния так: «Мне совершенно не интересно слушать – кто и какие Вам диагнозы поставил? И какие лекарства и процедуры Вам не помогли? Если Вы сидите сейчас здесь с теми же самыми проблемами, то значит, что об этом можно забыть. Я не знаю – что такое бронхиальная астма…. Нет, конечно же, я прекрасно знаю эту болезнь! Но у каждого человека – своя бронхиальная астма… Что Вы чувствуете, как у Вас проявляется болезнь? Расскажите мне подробно о том – когда, после чего или же на каком фоне у Вас появляются приступы удушья? Какие они? После чего и когда проходят? Слушаю…» И когда человек изложит свои ощущения, я говорю: «А было время в Вашей жизни, когда у Вас все было хорошо?» Практически каждый говорит, что да, было такое время.

Затем я кратенько излагаю основные положения психосоматической медицины. И говорю, что три главные убийцы людей в современном мире – это Страх, Крах и Вина.  И что в настоящее время с достаточно большой достоверностью установлено, что психосоматическая симптоматика появляется через 0.5 года – 1 год после того события, которое потрясло человека (или которое было «последней каплей»).

А затем я прошу человека рассказать о своей жизни, обо всех событиях, которые произошли за год до появления болезни. Очень часто оказывается, что в это время у человека были сильные переживания, какой-либо крах – финансовый или эмоциональный. Или же произошли некие события, которые нарушили мерное течение жизни. Как показывает мой опыт все это чаще всего и являются краеугольными камнями в развитии его болезни. Мы получаем возможность ухватить «за хвост» эти события.

Во всяком случае, когда какой-нибудь доктор приводил ко мне на лечение своего сложного пациента, он удивлялся – как мне удалось за пятнадцать минут узнать такие факты биографии их пациента, которые этому доктору открылись только через большое количество времени работы с этим клиентом. И как быстро и эффективно после этого пошло лечение!

Такой сбор анамнеза можно назвать своеобразным, почти мгновенным психоанализом, направленном на осознание причины болезни, когда в результате анализа жизни пациента мы получаем подсказку от его бессознательного.

Например, я недавно лечил ВИП-клиентку в Баку. У нее после выхода замуж выпали практически все волосы. А до этого, до 28 лет, она имела роскошные волосы, которые мы крайне редко видим у женщин. И я понимал, что факт выхода замуж имел какую-то связь в этим выпадением. И я долго «вертелся» вокруг событий ее знакомства с будущим мужем. И когда у меня практически кончились вопросы, она внезапно, ни с того, ни с сего, сказала: «Я все время говорила себе, что когда выйду замуж, я укрою волосы и буду молиться…» И я понял, что ее бессознательное решило, что теперь ей такая краса волос не нужна. И чтобы не было никаких соблазнов, надо оставить только те волосы, которые не будут украшать.

В том, что хронологический сбор анамнеза позволяет очень быстро прийти к пониманию причины болезни, я убедился очень давно. Как-то, еще в незапамятные времена, когда я работал в Йошкар-Оле и кроме советского гипноза и аутогенной тренировки ничего не знал, я лечил парня со спастической кривошеей. Он лечился лекарствами, но, естественно, ему ничего не помогало.

И я при сборе анамнеза спросил: «А что случилось в Вашей жизни в течение 1 года?» И он ответил, что у него на руках внезапно умерла бабушка от нарушения мозгового кровообращения. Она была очень тяжелой и он не мог ее поднять с пола. И боялся ее оставить и позвать на помощь.

И он сказал, что в этот момент почувствовал острое чувство беспомощности и загнанности в угол. Он сказал, что на фотографиях, которые были сделаны на похоронах бабушки, у него голова уже была чуть-чуть повернута направо, хотя он в то время еще не замечал никаких признаков болезни.

И, узнав это, я предположил, что он бессознательно хотел отвернуться от тех образов, которые находились перед его глазами. Эта моя догадка оказалась правильной. И даже с теми примитивными возможностями терапии, которыми я тогда обладал, я его вылечил.

И тогда я убедился, что если удается узнать непосредственную причину, которая запустила болезнь, половина дела сделана. А теперь, с теми инструментами, которыми я обладаю и с тем методом сбора анамнеза, который разработал, я могу делать чуть ли не чудеса.

Например, еще один случай. Недавно я проводил мастер-класс на 2 Новом сибирском декаднике в Новосибирске. И одна из моих слушательниц попросила помочь ей с избавлением от головной боли. И я спросил: «А когда у Вас впервые появились головные боли?» Она сказала, что еще в студенческие годы. И я начал тщательно, чуть ли не по дням разбирать ее студенческую жизнь. И в какой-то момент она воскликнула: «Я поняла! Я вспомнила, что это было за событие. И у меня тут же прошла головная боль!» Она на группе не сказала - какое это было событие? Но после группы она сказала мне, что в то время у нее были отношения с парнем. И они никак толком не складывались. И сказала такую фразу: «Это тогда было моей постоянной головной болью!»

Но даже при всем при этом после сбора анамнеза может оказаться, что причина болезни не выясняется, запустившие ее события вследствие сопротивления Суперэго никак на поверхность не выходят. И чтобы преодолеть это я использую метод задавания «ДУРАЦКИХ» ВОПРОСОВ. Я говорю человеку:

«Давайте поиграем с Вами в такую игру. Я буду задавать Вам «дурацкие» вопросы, ответы на которые Вас ни к чему не обязывают. И на которые Вы дадите тоже ни к чему не обязывающие и «дурацкие» ответы. Первое, что придет в голову, пусть даже это покажется бредом сивой кобылы, какой-то полной ерундой, Вы мне выдадите. Хорошо?» 

И если человек соглашается, я говорю примерно такое: «Вот вы говорили, что тогда обиделись на мужа. Зачем вы захотели обидеться? Зачем Вам это было нужно? Что это Вам дало?» Обычно в этом случае человек тут же говорит, что он совсем не хотел обидеться. Я тут же его прерываю и говорю, что это не «дурацкий» ответ!

В этот момент я быстро хлопаю его по руке или колену для того, чтобы не дать сосредоточиться, создать хаос для выбивания из состояния сознательного размышления, не давая ему возможности остаться в поле привычных объяснений своего поведения и мотивов конфликта. И опять задаю тот же самый вопрос. И если он отвечает или «не знаю» или еще что-либо, я настырно продолжаю задавать один и тот же вопрос до тех пор, пока из человека вырвется ответ, который отвечает на заданные мною вопросы.

Понятно, что когда это произойдет и ему и мне становится понятно, что это совершенно не «дурацкий» ответ, что вот так в виде инсайта выходит наружу истинная причина обиды (в данном случае). И это иной раз так потрясает человека, что он на несколько минут замолкает, как бы замирает.

Если же пациента все-таки  «клинит» и он зацикливается на «не знаю», я использую гипервентиляцию. Как-то,  просматривая свои записи, я наткнулся на сообщение, которое делал Свияш на конференции в Новосибирске. Там он читал лекцию и рассказал о новом способе саморегуляции (он не упомянул – автор он ее или же нет?)

Метод очень интересный. Если у человека есть какие-то неприятные ощущения или же эмоции, то надо быстро-быстро произвести 15-20 глубоких вдохов и выдохов. Это приводит к гипервентиляции. И в этом состоянии нужно произвести себе самовнушения. Видимо гипервентиляция приводит к ослаблению психосоматического барьера и из-за этого самовнушения могут легко дойти до бессознательного. 

И, чтобы преодолеть сопротивление Суперэго, после того, как человек в очередной раз скажет «не знаю», я говорю: «А теперь быстро-быстро сделайте 15 глубоких вдоха и выдоха!» И  КАК ТОЛЬКО ОН ЗАКОНЧИТ  это делать, я опять задаю тот же самый вопрос. Психосоматический барьер резко ослабевает из-за вымывания из крови углекислого газа и небольшой дурноты, что ослабляет контроль Суперэго. И ответ в виде инсайта выскакивает на поверхность сознания!

Когда пациент выдаст «дурацкий» ответ, можно продолжить этот процесс. Можно задать такие вопросы: «А вот потом вы заболели. Зачем вам это было нужно? Что это вам дало? От чего вы освободились?»  Обычно после этого «дурацкие» ответы  вылетают из человека легко и просто. 

Метамодельный язык предлагает говорить не так: «Меня обидели!» А: «Почему я себе позволил обидеться? Почему мне это показалось обидным?» И надо стимулировать пациентов каждый раз, когда они говорят подобное, задумываться – что означает сказанная ими фраза?

В данном методе стимулирования инсайта важно, что вначале это позиционируется как игра. И у человека формируется изначальная установка – это же несерьезно, это же игра! Это позволяет обойти защиты и получить информацию о реальных мотивах, которые привели к болезни.

Еще один очень хороший прием, который вы можете использовать ля вывода информации из под психологических защит, из под контроля Суперэго, таков.

Предложите человеку абстрагироваться от обычных представлений (мне болезнь не нужна, она мне приносит только страдания!) и допустить, что болезнь или же проблемы приносят ему несомненную пользу. Попросите его просто на время допустить эту мысль, пусть даже она кажется ему абсурдной. Скажите, что он будет просто фантазировать. И эти фантазии ничего не значат, что это просто фантазии. «И если просто допустить это…. То какую пользу приносит болезнь? Зачем вам она нужна? Что это вам дает?»

И если вам удастся вывести человека в это состояние и он начнет «фантазировать», то ОЧЕНЬ ЧАСТО в его ответах будет находиться истинная причина его болезни!

Вы дорогие коллеги, наверное заметили, что выше в этой главе я называл человека, пришедшего ко мне на консультацию интервьюируемым. Или просто человеком. Это связано с тем, что для того, чтобы он стал пациентом, нужно провести особенную процедуру.

После сбора анамнеза я задаю вопрос человеку: «Что Вы от меня хотите?» И очень часто человек начинает говорить: «Ну, я же вам говорил – у меня такие-то и такие-то проблемы…» (иногда они даже сердятся – доктор-то, оказывается, слушать не умеет!)

Я же им говорю: «Я прекрасно Вас слышал и понял – какие у Вас проблемы! (и кратно пересказываю то, что от него услышал). Но это ВАШИ проблемы. А что вы хотите ОТ МЕНЯ?» И такое «бодание» иной раз идет достаточно долго.

А смысл всего этого – пациент должен четко и внятно сказать что-нибудь по типу: «Доктор, помогите мне!» При помощи этой фразы происходит «метаморфоза» – он переходит из категории жалующегося в категорию пациента. И становится психологически подчиняем врачу. Этой фразой он передает ответственность за лечение врачу. И после этого какие бы техники психотерапевт ни делал, они не будут вызывать сопротивление.
 

Вы знаете, что в армии человек перед строем своих товарищей произносить клятву защищать Родину. Понятно, что кроме ритуальной и воспитательной функции клятва предполагает кару за ее нарушение. И человек не сможет сказать, что он не произносил эти слова – ведь это видели и слышали его товарищи.
 

То же самое с нашими пациентами. Когда они просят о помощи, то это вынуждает их в дальнейшем слушать и подчиняться психотерапевту. И не позволяет им играть в игру по Берну (я буду делать вид, что хочу вылечиться, а ты будешь делать вид, что ты мне помогаешь).
И если сам человек просит помощи (и знает – в какой форме и какая ему помощь будет оказана), то что бы после этого психотерапевт ни делал – он не будет воспринимать это как манипуляцию над ним!
 

Также важно и то, что если человек попросил помощи, то он будет воспринимать информацию, идущую от психотерапевта намного более эффективно, чем в случае, если эта просьба не прозвучала. Если пациент не передаст ответственность этой фразой, то неосознаваемая установка его при лечении может быть такой: «Я не просил его о помощи. Поэтому я не обязан его слушаться!»
Вся эта подготовка приводит к тому, что я трачу совсем немного времени для приведения пациента в «терапевтическое состояние».

Уважаемые коллеги! Большая часть ваших неудач в лечении пациентов связана именно с тем, что вы не делали эту процедуру!

Понятно, что какие бы мы сверхэффективные технологии не использовали, самое главное для процесса лечения – душевный контакт пациента  с психотерапевтом. И у меня первым шагом для установления этого контакта является то, что в какой-то момент (чаще всего на консультации) мне становится интересно заняться этим случаем. Я понимаю, что могу помочь этому человеку. И у меня появляется желание ему помочь! В этом случае те техники, которые я использую, являются только вспомогательными, некими инструментами,  оформляющими мое желание помочь в приемлемой для данного человека форме.

Также очень важно, что когда человек приходит на консультацию, и начинает излагать свои проблемы, у меня начинает складываться о нем впечатление. И я решаю – нравится мне данный человек или нет? Если нет, то я начинаю искать повод для того, чтобы отказать ему в лечении. Но если в нем в течении консультации проявится что-то, что вызовет мое сочувствие, то я опять склоняюсь к помощи. И во время консультации постоянно идут колебания в ту или другую сторону.

Затем я решаю еще одну дилемму: «Могу ли я ему помочь? И какие техники могут быть при этом наиболее полезными?» Я в своей голове перебираю стратегии лечения и примеряю их к пациенту. И в зависимости от того, что он говорит, я примеряю разные подходы. Если в это время меня озарит: «О, вот эта техника будет для него наилучшей!», то можно сказать, что план лечения готов. И насколько он воплотится в жизнь, зависит от того, насколько готов человек к выздоровлению. А это выясняется на первых двух сеансах.

Также вы должны четко понять, что первичная консультация – это не расследование и не попытка ответить на множество вопросов, которые часто задаются ради консультанта, а не ради клиента. На консультации я не выясняю все подробности о клиенте и его жизни. Я твердо уверен, что необходимое обнаружится так и тогда, когда это будет уместно.

При работе с пациентами важно для начала выяснить их ресурсы. Затем отразить положительный смысл и идеи в их утверждениях, которые с первого взгляда кажутся негативными. В более широком аспекте использовать поощрения, пересказ, отражение чувств, для того, чтобы подчеркнуть положительные направления.

Затем задать вопросы, затрагивающие смысл ситуации: «Что это значит для вас, какой в этом смысл?» Можно для этого использовать конфронтацию: «С одной стороны негативное в этой ситуации состоит в том, что…., но с другой стороны, позитивное…..» Клиент в этом случае обычно идет от инконгруентности к более позитивному взгляду на ситуацию.

Затем надо выяснить, где мышление слабо адаптируется. Отметить повторяющиеся паттерны поведения (автоматические суждения). Когда надо уточнить чувства, то спросить: «Как ты это переживаешь? Как это отзывается в твоем сердце? Как ты это чувствуешь?»

Уже на консультации надо поощрять пациентов заменять в своей речи «но» на «и». Когда две части предложения  соединены союзом «но», то первая часть отвергается или определяется через вторую. Предложение «Я хочу это сделать, но я боюсь» может быть закончено так: «следовательно, я не хочу». Когда же человек говорит: «Я хочу это сделать и я боюсь», то это выражение имеет другое значение, так как в первом предложении союз «но» препятствует говорящему принять ответственность на себя.

М.Эриксон использовал специальные истории для активизации психических процессов (например, знаменитая история «Мой друг Джо). Если он не считал полезным говорить человеку прямо, чтобы он забыл что-либо, то обычно начинал рассказывать истории о забывчивых людях, не способных запомнить имя человека. Подобные истории активизируют процесс забывания. История о смелости может вызвать у слушателя ощущение собственной смелости.

Если человек рассказывает свою историю, то можно прервать его фразой: «Кстати, это напоминает мне одну историю» и рассказать историю, которая несет метафорическое сообщение для этого пациента. Я чаще всего в этих случаях рассказываю о своих предыдущих пациентах, которым смог помочь, и у которых произошли те изменения, которые я хочу инициировать у данного пациента.

Взаимодействие врача и пациента подчиняется огромному количеству факторов, осознаваемых или же неосознаваемых и врачом и пациентом. При работе с пациентом образуется система: больной, психотерапевт и болезнь. Если пациент объединяется с психотерапевтом, то возможен успех. Если же он объединяется с болезнью, то сделать ничего нельзя. И начало этому процессу дает качественная консультация.


Архив записей

Выполните вход на сайт, чтобы оставить комментарий